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XX市醫療保障局2023年打擊違法違規使用醫保基金專項整治精神病定點醫療機構核查工作方案
根據年度計劃工作安排，結合“春風利劍”專項行動工作部署，XX市醫療保障局定于3月上中旬在全市范圍內組織開展2023年打擊違法違規使用醫保基金專項整治精神病定點醫療機構抽查核查，特制定本方案。
一、工作目標
堅持全覆蓋與突出重點并重、預防與查處并重、行業自律與專項整治并重原則。結合醫保基金監管安全規范年行動，向違反協議行為亮劍；以精神病定點醫療機構違規診療為重點，聚焦基層專科定點醫療機構、社會辦專科定點醫療機構及二級以上綜合性定點醫療機構下設精神科，在前期精神病定點醫療機構全覆蓋自查自糾的基礎上，拓展專項整治的廣度和深度，依法查處違法違規行為，切實規范醫療服務行為，有效維護醫保基金安全。通過打擊醫療保障領域違法違規使用醫保基金行為，查處一批騙保案件、曝光一批典型案例，強化醫保基金監管高壓態勢，切實增強規范使用醫保基金的責任感和使命感，要奮力守住參保群眾的“救命錢”。
二、實施方法
（一）檢查方式
此次核查工作采取市級飛行檢查方式和屬地醫保部門全覆蓋檢查相結合的方式。
（二）檢查對象
市級飛檢對象采取雙隨機抽查方式，結合前期工作開展情況，計劃抽取7－9家精神病定點醫療機構對自查自糾情況進行復核，其它精神病定點醫療機構由屬地醫保部門全覆蓋檢查。
（三）檢查內容
針對虛構醫藥服務項目、串換診療項目、過度診療、虛記多記診療數量、超醫保支付限定范圍、未按項目內涵或診療規范實施等違法違規行為。
（四）數據范圍
此次專項整治的數據核查范圍為：2020年1月1日—2022年12月31日期間納入醫保支付范圍的醫藥服務行為和醫藥費用。
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